Zgoda na doręczenie Pakietu Powitalnego „Witaj w Gminie Mogilany”

Gmina Mogilany w związku z realizacją Akcji Promocyjnej pn. „Witaj w Gminie Mogilany” może przekazać Pakiet Powitalny rodzicowi albo opiekunowi prawnemu dziecka spełniającemu warunki określone w Regulaminie.

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego *

Adres zameldowania *

Nr telefonu rodzica/opiekuna prawnego *

Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego *

Jestem *

matką dziecka ojcem dziecka opiekunem prawnym dziecka

Imię i nazwisko dziecka *

Data urodzenia dziecka (dd-mm-rrrr) *

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka oraz jestem zameldowany wraz dzieckiem na terenie Gminy Mogilany według stanu aktualnego na dzień złożenia niniejszej Zgody. *

Zapoznałem/łam się z REGULAMINEM AKCJI PROMOCYJNEJ PN. „WITAJ W GMINIE MOGILANY” i akceptuję jego postanowienia. *

Dane osobowe podane w formularzu są aktualne i zgodne z prawdą. *

Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych. *

Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. *

* - pole obowiazkowe